ケアセンターいちかわ

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申し込み者名※必須
例)郡山 太郎
フリガナ(申し込み者)※必須
例)コオリヤマ タロウ
入居者名
例)郡山 次郎
※申し込み者と入居者が同じ場合は、入力不要
フリガナ(入居者)
例)コオリヤマ ジロウ
※申し込み者と入居者が同じ場合は、入力不要
要介護度※必須
認知症の有無※必須
担当ケアマネージャー※必須
※いない場合は、現在の入居場所を記入
メールアドレス※必須
例)info@example.net
確認のためもう一度※必須
間違いの無いよう再度ご入力ください
電話番号
例)024-944-2975
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