ケアセンターいちかわ

下記フォームに必要事項を入力してご確認の上、「確認ボタン」を押してください。

※必須箇所は必ずご入力下さい。

申し込み者名※必須	例）郡山 太郎
フリガナ（申し込み者）※必須	例）コオリヤマ タロウ
入居者名	例）郡山 次郎 ※申し込み者と入居者が同じ場合は、入力不要
フリガナ（入居者）	例）コオリヤマ ジロウ ※申し込み者と入居者が同じ場合は、入力不要
要介護度※必須	要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
認知症の有無※必須	あり なし
担当ケアマネージャー※必須	※いない場合は、現在の入居場所を記入
メールアドレス※必須	例）info@example.net
確認のためもう一度※必須	間違いの無いよう再度ご入力ください
電話番号	例）024-944-2975
備考

個人情報の取扱いについての詳細は、プライバシーポリシーをご覧下さい。